Pengkajian Sistem pernafasan

Perawat berperan penting dalam merawat pasien dengan masalah pernapasan dengan mengambil riwayat penyakit khusus dan melakukan perneriksaan fisik dada. Pengkajian ini memungkinkan perawat mempunyai kesempatan untuk mendapatkan informasi dasar dan memberikan kerangka kerja untuk deteksi beberapa perubahan cepat pada kondisi pasien. Pengkajian bermakna bila dilakukan sebelum dan sesudah intervensi yang dapat menunjukan perubahan atau perbaikan status pernapasan. Karena perawat lebih sering dengan pasien, maka seringkali perawat yang mendeteksi perubahan kondisi pasien daripada dokter yang hanya mengunjungi pasien sekali atau dua kali sehari dan meskipun dengan hanya informasi dari hasil foto dada akan kurang menyadari perubahan cepat status pasien.

Riwayat
Riwayat pasien harus dimulai dengan informasi tantang adanya penyakit. Seringkali, bila pasien sangat lemah, maka informasi lebih banyak diperoleh dari saudara atau teman dekat.

Bila ada dispnea, informasi tentang timbulnya gejala penting sekali. Tanyakan apakah hal ini terjadi hanya bila melakukan aktivitas atau bila hanya berbaring (untuk itu minta pasien untuk bangun duduk, ini umum terlihat pada pasien gagal jantung) dan apakah membuat pasien terbangun pada malam hari (dispnea paroksismal nokturnal). Dispnea paroksismal nokturnal sering merupakan tanda gagal jantung tetapi dapat terlihat pada dispnea berat pada kasus lain. Semua penyebab dipsnea harus digambarkan, termasuk faktor eksaserbasi, lamanya episode, dan upaya yang mengurangi keluhan.
Seringkali dispnea terlihat pada penyakit paru sehubungan dengan ketidaknyamanan dada anterior yang harus dibedakan dari angina. Bila ada nyeri dada, harus ditentukan apakah itu lebih dari satu tipe nyeri. Untuk tiap tipe nyeri dada, harus ditentukan lamanya, faktor yang berhubungan seperti aktivitas (yang selalu terlihat pada nyeri jantung), posisi, atau kebiasaan makan; apakah nyeri memburuk dengan bernapas atau gerakan (mis., pleurisi); dan tindakan apa yang mengurangi yang pernah digunakan (mis., istirahat, nitrogliserin, antasida, atau bertahak).
Penyakit pada sistem pernapasan sering menyebabkan produksi, atau perubahan produksi sputum. Perawat dapat menanyakan seberapa banyak sputum dihasilkan dalam 24 jam, berikan pasien tempat untuk menghitungnya (penampung sputum). Warna sputum memberikan informasi penting tentang infeksi. Warna kuning, hijau atau coklat selalu menandakan adanya infeksi bakteri, tetapi sputum yang bersih atau putih menunjukan tak ada infeksi bakteri. Warna selalu disebabkan oleh sel darah putih dalam sputum. Namun demikian warna kuning dapat terjadi bila ada banyak eosinofil dalam sputum, yang lebih disebabkan oleh alergi daripada infeksi. Peningkatan pada warna atau jurnlah sputum sering berarti infeksi. Kadang-kadang pada infeksi pasien tak mampu membatukkan sputum; penurunan sputum karena memburuknya hipoksemia dan silent chest dapat menandakan terjadinya bronkiolitis. Biasanya batuk tanpa produk sputum berarti infeksi bakteri tidak terjadi. Harus dicoba menentukan apakah mukus datang dari hidung atau sinus sebagai drainase postnasal atau apakah mukus berasal dari dada.

Penting untuk menanyakan apakah ada darah dalam sputum; kadang-kadang pasien takut memperhatikan hal tersebut. Jumlah darah harus dievaluasi berupa lapisan atau bercak-bercak, warna darah mukus, terhadap darah yang sedikit (warna merah terang atau gelap). Juga harus ditentukan apakah darah berhubungan dengan produksi sputum seperti yang sering terdapat pada bronkitis dan pnemonia, atau apakah terjadi sebagai kejadian tunggal, seperti sering pada kasus emboli paru.

Penting untuk mengumpulkan data termasuk riwayat kesehatan lalu. Data ini harus meliputi pemajanan lingkungan dan faktor risiko, riwayat kesehatan lalu, dan riwayat keluarga. Penggunaan tembakao harus dihitung jumlah dan lamanya pasien merokok atau pernah merokok. Khususnya pada pasien lansia, penting untuk menentukan apakah isi regurgitasi dan aspirasi gaster, sering terjadi pada malam, penyebab gejala batuk, mengi, atau dipsnea.

Pemeriksaan Fisik
Kadang-kadang pemeriksaan dada oleh perawat adalah pengkajian paling cepat dan paling nyata terhadap situasi. Diagnosis fisik terhadap dada meliputi empat prosedur:
· inspeksi, atau melihat pada pasien
· palpasi, atau merasakan pasien
· perkusi, atau mengetok pasien
· auskultasi, atau mendengar dada pasien dengan
· stetoskop

Inspeksi
Inspeksi pasien meliputi pemeriksaan terhadap adanya atau tak adanya beberapa faktor.
Sianosis adalah satu faktor dimana kita paling tertarik. Sianosis memang sulit untuk mendeteksi bila pasien anemis, dan pasien yang mengalami polisitemik dapat mengalami sianosis pada ekstremitas meskipun tekanan oksigen normal.
Secara umum kita membedakan antara sianosis perifer dengan sianosis sentral. Sianosis perifer terjadi pada ekstremitas atau pada ujung hidung atau telinga, meskipun dengan tekanan oksigen normal, atau bila ada penurunan aliran darah pada area ini, khususnya bila area ini dingin atau sakit. Sianosis sentral terlihat pada lidah dan bibir, mempunyai arti paling besar; ini berarti pasien secara nyata mengalami penurunan tekanan oksigen.
Pernapasan “bekerja” adalah tanda penting untuk diperiksa; kita tertarik untuk mengetahui apakah pasien menggunakan otot asesori pernapasan. Terdapat bicara terbata-bata dapat diobservasi. Pola bicara yang terhenti ini disebabkan oleh udara napas. Kadang-kadang jumlah kata yang dapat disebutkan oleh pasien sebelum menarik napas untuk napas berikutnya adalah pengukuran yang baik terhadap jumlah pernapasan bekerja.

Peningkatan diameter anteroposterior (AP) dada (mis., peningkatan dalam ukuran dada dari depan ke belakang) juga diperiksa. Ini sering disebabkan oleh ekspansi maksimal paru pada penyakit paru obstruksi, tetapi peningkatan dalam diameter AP juga dapat terjadi pada pasien yang mengalami kifosis (lengkung ke depan pada tulang belakang.

Deformitas dan jaringan parut dada penting dalam membantu menentukan penyebab distres paru. Sebagai contoh, jaringan parut dapat merupakan indikasi pertama bahwa pasien pernah mengalami pengangkatan paru. Deformitas paru seperti kifoskoliosis dapat menunjukan mengapa pasien mengalami distres paru.

Postur pasien juga harus dikaji, karena pasien dengan penyakit paru obstruktif sering duduk dan menyangga diri dengan tangan atau menyangga dengan siku di meja sebagai upaya untuk tetap-mengangkat klavikula sehingga memperluas kernampuan ekspansi dada.

Posisi trakea juga penting diobservasi. Apakah trakea pada garis tengah leher atau deviasi ke satu sisi? Efusi pleural atau tekanan pnernotoraks selalu membuat deviasi trakea ke sisi jauh dari yang sakit. Pada atelektasis, trakea sering tertarik pada sisi yang sakit.

Frekwensi pernapasan adalah parameter penting untuk diperhatikan; ini harus dihitung sedikitnya 15 detik lebih sering dari baisanya. Seringkali frekwensi pernapasan dicatat sebagai 20 kali per menit, yang sering berarti bahwa frekwensi diperkirakan daripada menghitungnya.
Kedalaman pernapasan sering berarti sebagai frekwensi pernapasan. Sebagai contoh, bila pasien bernapas 40 kali per menit, seseorang dapat berpikir masalah pernapasan berat terjadi, tetapi bila pernapasan sangat dalam pada frekwensi tersebut, ini dapat berarti pasien mengalami pernapasan Kussmaul sehubungan dengan sidosis diabetik atau asidosis lain. Namun demikian, bila pernapasan dangkal pada frekwensi 40 kali per menit, dapat menunjukan distres pernapasan berat karena penyakit paru obstruktif, penyakit paru restriktif, atau masalah paru lain.

Durasi inspirasi versus durasi ekspirasi penting dalam menentulcan apakah ada obstruksi jalan napas. Pada pasien dengan penyakti paru obstruktif, ekspirasi memanjang lebih dari 1½ kali panjang inspirasi.
Observasi ekspansi dada umum adalah bagian integral dalam pengkajian pasien. Secara normal kita mengharapkan kurang lebih 3 inci ekspansi pada ekspirasi maksimal ke inspirasi maksimal. Gerakan abdomen dalarn upaya pernapasan (normal terjadi pada pria daripada wanita) dapat diobservasi. Spondilitis ankilosis atau artritis Marie- StAimpell adalah satu kondisi dimana ekspansi dada umurn terbatas. Perbandingan ekspansi dada atas dengan dada bawah dan observasi gerakan diafragma untuk menentukan apakah pasien dengan penyakit obstruksi paru difokuskan pada ekspansi dada bawah dan penggunaan diafragma dengan benar. Lihat pada ekspansi satu sisi dada versus sisi yang lain, memperlihatkan bahwa atelektasis, khususnya yang disebakan oleh plak mukus, dapat menyebabkan menurunnya ekspansi dada unilateral.
Emboli paru, pnemonia, efusi pleural, pnemotoraks, atau penyebab nyeri dada lain seperti fraktur iga, dapat menimbulkan menurunnya ekspansi paru. Pemasangan endotrakeal atau nasotrakeal yang terlalu dalarn sehingga meluas ke antara trakea kedalam salah satu cabang utama bronkus (biasanya kanan) adalah penyebab serius dan sering menurunkan ekspansi salah satu dada. Bila selang masuk ke cabang utama bronkus kanan maka paru kanan tidak ekspansi, dan pasien biasanya mengalami hipoksemia dan atelektasis pada sisi kiri. Untungnya perawat selalu menyadari potensial masalah ini sehingga mengenali masalah ini.
Bila terjadi retraksi interkostal (mis., penyedotan pada otot dan kulit atau iga selama inspirasi) selalu berarti bahwa pasien membuat upaya lebih besar pada inspirasi daripada normal. Biasanya ini menandakan bahwa paru kurang komplain (lebih kaku) dari biasanya. Penggunaan otot bantu napas, yang terlihat dengan mengangkat bahu, menunjukan peningkatan kerja pernapasan.
Efektivitas dan frekwensi batuk pasien penting untuk dilaporkan, juga karakteristik sputum seperti jumlah, warna, dan konsistensi.

Palpasi
Palpasi dada dilakukan dengan meletakan turnit tangan mendatar di atas dada pasien. Seringkali kita menentukan apakah fremitus taktil ada. Kita melakukan ini dengan meminta pasien mengatakan “sembilan-sembilan.” Secara normal, bila pasien mengikuti instruksi itu, vibrasi terasa pada luar dada di tangan pemeriksa. Ini mirip dengan vibrasi yang terasa pada peletakan tangan di dada kucing bila ia sedang mendengkur. Pada pasien normal fremitus taktil ada. Ini dapat menurun atau takada bila terdapat sesuatu dintara tangan pemeriksa dan paru pasien serta dinding dada. Sebagai contoh, bila ada efusi pleural, penebalan pleural atau pnemotorak akan tidak mungkin merasakan vibrasi ini atau vibrasi menurun. Bila pasien mengalami atelektasis karena sumbatan jalan napas, vibrasi juga takdapat dirasakan. Fremitus taktil agak meningkat pada kondisi konsolidasi, tetapi deteksi terhadap ini sulit. Hanya dengan palpasi pada dada pasien dengan napas perlahan, seseorang dapat merasakan ronki yang dapat diraba yang berhubungan dengan gerakan mukus padajalan napas besar.

Perkusi
Pada perkusi dada pasien, kita harus mengunakan jari yang ditekan mendatar di atas dada; ujung jari ini diketokan di atas tulang tengah jari dengan jari dominan. Normalnya dada mempunyai bunyi resonan atau gaung perkusi. Pada penyakit dimana ada peningkatan udara pada dada atau, paru-paru seperti pada pneumotoraks dan emfisema dapat terjadi hiperesonan (bahkan lebih seperti bunyi drum). Perkusi hiperesonan kadang-kadang sulit dideteksi. yang lebih penting adalah perkusi pekak atau kempis seperti terdengar bila perkusi di atas bagian tubuh yang berisi udara. Perkusi pekak dan kempis terdengar bila paru di bawah tangan pemeriksa mengalami atelektasis, pnemonia, efusi pleural, penebalan pleural atau lesi massa. Perkusi pekak atau kempis juga terdengar pada perkusi di atas jantung.

Auskultasi
Pada auskultasi, secara umum menggunakan diafragma stetoskop dan menekannya di atas dinding dada. Penting untuk mendengarkan intensitas atau kenyaringan bunyi napas dan menyadari bahwa secara normal ada peningkatan kenyaringan bunyi napas bila pasien menarik napas dalam maksimum sebagai lawan napas sunyi. Intensitas bunyi napas dapat menurun karena penurunan aliran udara melalui jalan napas atau peningkatan penyekat antara stetoskop dengan paru. Pada obstruksi jalan napas seperti penyakit paru obstruksi menahun (PPOM) atau atelektasis, intensitas bunyi napas menurun. Dengan napas dangkal ada penurunan gerakan udara melalui jalan napas dan bunyi napas juga tidak keras. Pada gerakan ter batas dari diafragma toraks, dapat menurunkan bunyi napas pada area yang terbatas gerakannya. Pada penebalan pleural, efusi pleural, pnemotoraks, dan kegemukan ada substansi abnormal Oaringan fibrosa, cairan, udara, atau lemak) antara stetoskop dan paru di bawahnya; substansi ini menyekat bunyi napas dari stetoskop, membuat bunyi napas menjadi tak nyaring.
Secara umum, ada tiga tipe bunyi yang terdengar pada dada normal:
o bunyi napas vesikuler, yang terdengar pada perifer paru normal;
o bunyi napas bronkial, yang terdengar di atas trakea;
o bunyi napas bronkovesikuler yang terdengar pada kebanyakan area paru dekat jalan napas utama
Bunyi napas bronkial adalah bunyi nada tinggi yang tampat terdengar dekat telinga, keras, dan termasuk penghentian antara inspirasi dan ekspirasi. Bunyi napas vesikuler lebih rendah, mempunyai kualitas desir, dan termasuk takada penghentian antara inspirasi dan ekspirasi. Bunyi napas bronkovesikuler menunjukan bunyi setengah jalan antara kedua tipe bunyi napas.
Bunyi napas bronkial, selain terdengar pada trakea orang normal, juga terdengar pada beberapa situasi dimana ada konsolidasi-contohnya pnemonia. Bunyi napas bronkial juga terdengar di atas efusi pleural dimana paru normal tertekan. Dimanapun terdengar napas bronkial, di sini bisajuga terjadi dua hal lain yang berhubungan dengan perubahan: (1) perubahan E ke A, dan (2) desiran otot pektoralis. Perubahan E ke A hanya berarti bahwa bila seseorang mendengar dengan stetoskop dan pasien mengatakan “E” apa yang didengar orang tersebut secara nyata adalah bunyi A daripada bunyi E. Ini terjadi bila ada konsolidasi.

Desiran otot pektoralis adalah adanya volume keras yang terdengar melalui stetoskop bila pasien berbisik. Pada pernapasan bronkial dan dua perubahan akan ada, yang harus ada juga adalah (1) terbukanya jalan napas dan tertekannya alveoli, atau (2) alveoli dimana udara telah digantikan oleh cairan.

Bunyi lain yang terdengar dengan stetoskop meliputi crackles, mengi, dan gesekan. Crackles adalah bunyi yang jelas, bunyi terus menerus terbentuk oleh jalan napas kecil yang terbuka kembali atau tertutup kembali selama akhir inspirasi. Crackles terjadi padapnernonia, gagal jantung kongestif, dan fibrosis pulmonalis. Baik crackles inspirasi maupun ekspirasi dapat terauskultasi pada bronkiektaksis. Crackles keras dapat terdengar pada edema pulmonalis dan pada pasien sekarat. Seringkali crackles keras dapat terdengar tanpa stetoskop karena ini terjadi padajalan napas besar.

Bunyi ekstra seperti mengi berarti adanya penyempitan jalan napas. Ini dapat disebabkan oleh asma, benda asing, mukus di jalan napas, stenosis, dan lain-lain. Bila mengi terdengar hanya pada ekspirasi, disebut mengi; bila bunyi mengi terjadi pada inspirasi dan ekspirasi, biasanya berhubungan dengan tertahannya sekresi.

Friction rub terdengar bila ada penyakit pleural seperti emboli pulmonal, pnemonia perifer, atau pleurisi, dan ini sering sulit untuk membedakannya dari ronki. Bila bunyi abnormal makin jelas setelah batuk, biasanya berarti bunyi tersebut lebih sebagai ronki daripada friction rub.
Untuk itu, perawat unit kritis dan ahli terapi pernapasan harus belajar utuk berpartisipasi dalam diagnosa fisik dada sehingga mereka. dapat mendeteksi perubahan kondisi pasien segera saat itu tedadi, daripada menunggu kunjungan dokter yang hanya sekali atau dua kali sehari atau tergantung foto dada harian.

Pengkajian tanda dan gejala pernapasan
Tanda dan gejala utama penyakit respiratori adalah dispnea, batuk, pembentukan sputum, nyeri dada, mengi, jari tabuh, hemoptisis, dan sianosis, manifestasi klinis ini berkaitan dengan durasi dan keparahan penyakit

Dispnea
Dispnea (kesulitan bernapas atau pernapasan labored, napas pendek) adalah gejala umum pada banyak kelainan pulmonal dan jantung terutama jika terdapat peningkatan kekakuan paru dan tahanan jalan napas.
Dispnea mendadak pada individu normal dapat menunjukkan pneumotoraks (udara dalam rongga pleura). Pada pasien yang sakit atau setelah menjalani pembedahan disonea mendadak menunjukkan adanya embolisme pulmonal.
Orthopnea (tidak dapat bernapas dengan mudah kecuali dalam posisi tegak, mungkin ditemukan pada orang yang mengidap penyakit jantung dan penyakit obstruktif paru menahun (PPOM). Pernapasan bising dapat dijumpai akibat penyempitan jalan napas atau obstruksi setempat bronkus besar oleh tumor atau benda asing.
Pertanyaan yang perlu diajukan pada klien dispnea sebagai berikut:
· Berapa besar latihan fisik yang mencetuskan sesak napas?
· Apakah ada batuk yang ditimbulkan
· Apakah dispnea berhubungan dengan gejala lain?
· Apakah awitan sesak napas mendadak atau bertahap?
· Kapan dispnea terjadi? Siang atau malam hari?
· Apakah sesak napas memburuk ketika klien berbaring terlentang ditempat tidur?
· Apakah sesak napas terjadi ketika istirahat? Saat olah raga? Atau menaiki tangga?
· Apakah sesak napas memburuk ketika berjalan? Jika ya saat berjalan berapa jauh?
Tindakan untuk meredakan sesak napas adalah membaringkan pasien dengan kepala dinaikkan, dan pada kasus yang berat dengan memberikan oksigen.

Batuk
Batuk diakibatkan oleh iritasi membran mukosa dimana saja dalam saluran pernapasan. Stimulus yang menghasilkan batuk dapat timbul dari suatu proses infeksi atau suatu iritan yang dibawa oleh udara, seperti asap, kabut, debu, atau gas. Tipr batuk kering, iritatif menandakan infeksi saluran napas ats dengan asal virus. Laringotrakeitis menyebabkan batuk dengan puncak bunyi tinggi an iritatif. Lesi trakeal mengahsilkan batuk brassy. Batuk berat atau changing dapat menandakan kasinoma bronkogenik. Nyeri dada saat batuk dapat menandakan keterlibatan pleural atau dinding dada.
Evaluasi karakteristik batuk, apakah batuk kering? Hacking? Brassy? Mengi?. Waktu batuk diicatat. Batuk malam hari dapat menadakan awitan gagal jantung kiri dan asma bronkial. Batuk pada pagi hari dengan pembentukan sputum menunjukkan bronkitis. Batuk yang memburuk ketika pasien berbaring menunjukkan drip pascanasal (sinisitis).
Pembentukan Sputum
Pembentukan sputum adalah reaksi paru-paru setiap iritan yang kambuh secara konstan. Pada infeksi bakteri, sputum menandakan purulen (kental dan kuning atau hijau. Sputum rusty menandakan adanya pneumonia bakterialis. Sputum mukoid atau encer sering disebabkan oleh bronkitis virus. Peningkatan sputum secar bertahap dapat menunjukkan adanya bronkitis kronis dan bronkirktase. Sputunm mukoid yang berwarna merah muda menandakan tumor paru, sementara bahan berwarna pink berbusa, dan banyak, yang sering mengalir ketenggorokan dpat menunjukkan edema pulmonal. Sputum yang sangat bau dan napas buruk menunjukkan adanya abses paru.
Tindakan pereda adalah hidrasi adekuat (minum air) dan inhalasi larutan yang mengandung aerosol, yang mungkin diberikan dengan suatu jenis nebuliser. Selanjutnya adalah batuk efektif, hentikan merokok karena merokok mengganggu kerja siliaris, meningkatkan sekresi bronkial, menyebabkan inflamasi dan hiperplasia membran mukosa, serta mengurangi pembentukan surfaktan.

Nyeri dada
Nyeri dada yang berkaitan dengan kondisi pulmonary mungkin terasa tajam, menusuk, dan intermitten atau mungkin pekak, sakit and persisten.Nyeri biasnya terasa pada tempat dimana terjadi patologi, tetapi mungkin dapat beralih kesembarang tempat, misalnya leher, punggung, atau abdomen. Penyakit paru tidak selamanya menimbulkan nyeri dada karena paru-paru dan pleura viseral tidak mengandung saraf sensory dan tidak sensistif terhadap nyeri. Tetapi pleura parietalis mempunyai sangat banyak saraf sensory yang terstimulasi oleh inflamasi dan regangan membrane. Nyeri pleuritik akibat iritasi pleura parietalis terasa tajam dan tampak seperti catch pada inspirasi. Nyeri ini sering digambarkan seperti tusukan pisau. Pasien merasa lebih nyaman jika berbaring pada sisi yang sakit, yaitu postur yang cenderung membelat dinding dada dan mengurangi friksi antara pleura yang cedera atau sakit pada sisi tersebut.
Kualitas, intensitas, dan penjalaran nyeri dikaji dan faktor-faktor pencetusnya diidentifikasi dan digali. Apakah terdapat hubungan antara nyeri dengan postur harus ditentukan.
Tindakan peredaan, dengan medikasi analgesik. Blok analgesik regional dilakukan pada waktunya untuk meredakan nyeri yang sangat hebat. Preparat anestesis lokal disuntukkan sepanjang saraf interkostal yang memperssarafi area yang nyeri.

Mengi
Mengi terjadi karena bronkokonstriksi atau penyempitan jalan napas. Mengi adalah bunyi yang mempunyai puncak yang tinggi, berirama yang terutama terdengar pada saat ekspirasi

Jari tabuh
Jari tabuh ditemukan pada klien dengan kondisi hipoksia kronis, infekai paru kronis dan keganasan paru.

Hemoptisis
Adalah ekspektorasi darah dari saluran pernapasan. Hemoptisi beragam mulai dari sputum bersemu darah sampai hemoragi mendadak dengan banyak darah.
Penyebab yang paling umum adalah :
(1) infeksi pulmonal
(2) karsinoma paru
(3) abnormalitas pembuluh atau jantung
(4) abnormalitas arteri atau vena dan
(5) emboli dan infark pulmonari

Sianosis
Sianosis adalah diskolorasi kebiruan pada. darah yang terjadi apabila sejumlah besar hemoglobin dalam darah tidak berikatan maksimum dengan molekul oksigen. Terdapat empat tempat pada. setiap molikul hemoglobin yang dapat mengikat molekul oksigen. Hemoglobin yang mengikat penuh oksigen disebut jenuh (tersaturasi). Hemoglobin terdeoksigenasi atau terdesaturasi tidak mengikat oksigen secara maksimum.
Apabila konsentrasi hemoglobin dalam darah normal, tetapi ketersediaan oksigen untuk mengikat hemoglobin berkurang, maka molekul-molekul hemoglobin akan mengalami deoksigenasi. Dalam keadaan normal terdapat sekitar 15 gram hemoglobin per 100 mililiter darah. Dalam darah arteri, 98%, atau 14,7 gram per 100 mililiter darah, akan tersaturasi oleh oksigen. Darah vena secara normal memiliki sekitar 75%, atau 11,3 gram hemoglobin per 100 mililiter darah, tersaturasi oleh oksigen, Apabila saturasi oksigen hemoglobin arteri turun di bawah 70%, yang menyebabkan 5 gram atau lebih hemoglobin per 100 mililiter darah tidak tersaturasi, maka sianosis akan jelas tampak.

Pada hipoksemia akibat penurunan konsentrasi hemoglobin, misaInya. anemia normositik normokromik, sianosis tidak akan timbul karena tidak terdapat lebih daripada 5 gram hemoglobin deoksigenasi per 100 mililiter darah. Sianosis tidak akan terjadi pada keracunan karbon monoksida karena tempat-tempat pengikatan di hemoglobin akan tersaturasi, walaupun oleh karbon monoksida dan bukan oksigen. Pada kedua situasi tersebut, hipoksemia terjadi tanpa sianosis.

Pengkajian Kemampuan Bernafas
Frekuensi pernapasan
Orang dewasa normal yang cukup istirahat bernapas 12 s.d 18 kali permenit (Brunner, 2000). Bradipnea, atau pernapasan lambat berkaitan dengan penurunan tekanan intra kranial, cedera otak, dan takar lajak obat, sedangakan takipnea adalah pernapasan cepat, umumnya tanpak pada pasien pneumonia, edema pulmonal, asidosis metabolik, septikemia, nyeri hebat, dan fraktur iga.

Tes Fungsi Pernapasan
Tes fungsi ventilasi atau paru-paru mengukur kemampuan dada dan paru-paru untuk menggerakan udara masuk dan keluar alveoli. Pengukuran ini dipengaruhi oleh latihan dan penyakit. Usia, jenis kelamin, ukuran dan postur tubuh adalah variabel lain yang dipertimbangkan bila hasil tes diinterpretasi.

Pengukuran Volume
Pengukuran volume menunjukan jumlah udara. dalam paru-paru selama beberapa berbagai siklus pernapasan. Tiap volume tidak dapat dibagi kedalam bagian ang lebih kecil, karena ini menunjukan unit dasar.
· Volume tidal (VT) adalah volume udara yang digerakkan masuk dan keluar pada tiap pernapasan normal. Ini terukur kurang lebih 500 ml pada pria muda normal.
· Volume cadangan inspirasi (VCI) menunjukkan jumlah udara dimana seseorang dapat dengan sekuat-kuatnya menghirup udara setelah inspirasi tidal normal. VC1 biasanya kira-kira 3.000 MI.
· Volume cadangan ekspirasi (VCE) adalah volume udara dimana seseorang dapat dengan sekuat-kuatnya mengeluarkan udara setelah ekshalasi tidal normal. VCE biasanya kira-kira 1. 100 MI.
· Volume residu (VR) adalah volume udara sisa setelah ekspirasi kuat. Volume ini dapat diukur hanya dengan spirometer tak langsung, sedangkan yang lain dapat diukur secara langsung.

Pengukuran Kapasitas
Pengukuran kapasitas menghitung sebagian siklus paru-paru. Ini diukur sebagai kombinasi volume sebelumnya.
· Kapasitas inspirasi (KI) adalah jumlah udara yang dapat diinhalasi (dihirup) sengan kuat bila mulai dari tingkat ekspirasi normal. Ini sama dengan VT ditambah VCI dan kurang lebih 3.500 ml.
· Kapasitas residu fungsional (KRF) adalah j umlah sisa udara pada akhir ekspirasi normal. Ini adalah jumlah dari VCE dan VR dan kurang lebih 2.300 ml.
· Kapasitas vital (KV) adalah jumlah maksimal udara yang dapat dengan kuat diekspirasi setelah inspirasi kuat maksimal. Ini jumiah dari VD VT, dan VCE. Volume ini kurang lebih 4.600 ml pada pria normal.
· Kapasitas paru total (KPT) sama dengan volume dimana paru-paru dapat diekspansi dengan upaya inspirasi paling kuat. Volume kapasitas kurang lebih 5.800 ml.

Pengukuran Dinamika
Pengukuran berikut disebut pengukuran dinamika, memberikan data tentang tahanan jalan udara dan energi yang dibutuhkan dalam pernapasan (kerja napas).
ü Frekwensi atau kecepatan pernapasan (f) adalah jumlah napas per menit. Pada istirahat, f sama dengan kira-kira 15.
ü Volume semenit, kadang-kadang disebut ventilasi semenit (VE) adalah volume udara inhalasi dan ekshalasi per menit. Ini dihitung dengan mengalikan VT dengan f. Pada saat istirahat VF, kurang lebih 7.500 ml/mnt.

Ruang mati (VD) adalah bagian dari VT yang tidak berpartisipasi dalam pertukaran gas,alveoli. VD (diukur dalam ml) terdiri dari udara dalam jalan napas (area mati anatomis) ditambah volume udara alveolar yang tidak terlibat dalam pertukaran gas (area mati fisiologis; mis., udara tak diperfusi dalam alveolus karena embolisme paru atau bergerak atau, lebih umum, udara di alveoli yang diperfusi).

Area mati anatomis orang dewasa selalu sama dengan berat badan dalam pon (mis., 140 ml pada orang dengan berat 63 kg). Pada orang sehat, VD hanya terdiri dari area mati anatomis. Ruang mati fisiologis terjadi pada penyakit tertentu.
Pengambilan VD dengan mengurangkan tekanan parsial karbon diokasida arteri (PaC02) dari tekanan parsial karbon dioksida udara alveolar (PaC02). Nilai normal VID pada orang dewasa sehat kurang dari 40% dari VT. Nilai rasio VD/VT ini digunakan untuk mengikuti efektivitas ventilasi mekanis.
Ventilasi alveolar, komplemen dari VD, ditunjukan sebagai volume udara tidal yang terlibat dalam pertukaran gas alveolar. Volume ini ditunjukkan sebagai volume per menit dengan simbol VA. VA menandakan ventilasi efektif. Ini lebih relevan untuk nilai gas darah daripada VD atau VT karena dua ukuran terakhir ini termasuk ruang mati Fisiologis. VA dihitung dengan mengurangkan VID dari VT dan mengalikan hasilnya dengan frekwensi pernapasan per menit:
VA =(VT – VD) x f
Kurang lebih 2.300 ml udara (KRF) tersisa dalam paru saat akhir ekspirasi. Tiap pernapasan baru memasukan kurang lebih 350 ml udara ke dalam alveoli. Rasio udara alveoli baru terhadap volume total udara sisa dalam paru adalah:
350 ml
2300 ml
Namun demikian, udara baru hanya kurang lebih sepertujuh dari volume total yang ada dalam paruparu. VA normal adalah 5250 ml/mnt (350 ml/napas x 15 napas/mnt = 5250 ml/menit)

Pernapasan normal (VT) dapat menggantikan 7500 ml udara per menit (500 ml/napas x 15 napas/ mnt = 7500 ml/mnt), membutuhkan waktu 0,008 dtk/ml:
1 menit x 60 detik
= 0,008 detik/ml
750-0 ml x I mnt
Namun demikian, KRF paru-paru dapat menggantikan seluruhnya dalam 18A detik (2300 ml x 0,008 dtk/mI = 18,4 dtk), bila ada keseragaman difusi udara. Lambatnya frekwensi keluar-masuk mencegah fluktuasi cepat konsentrasi gas dalam alveoli pada tiap pernapasan.

Ventilasi Mekanis
Udara mengalir dari bagian tekanan tinggi ke bagian dengan tekanan rendah. Namun demikian, bila tak ada aliran udara masuk atau keluar paru-paru, tekanan alveolar dan atmosfir dalam keadaan seimbang. Untuk memulai pernapasan, aliran udara kedalam paru-paru harus dicetuskan oleh turunnya tekanan dalam alveoli. Ini melibatkan proses rumit dari banyak variabel, ini sesuai dengan ventilasi mekanis dan melibatkan adanya elastisitas, komplain, tekanan, dan gravitasi.

Rekoil Elastis
Elastisitas adalah kembalinya bentuk asli setelah perubahan karena kekuatan dari luar. Paru-paru dan dada bersifat elastis, memerlukan energi untuk bergerak tetapi dengan cepat kembali ke bentuk awalnya bila energi tidak efektif lagi.
Gerakan ke atas dan ke bawah dari diafragma, yang memanjangkan dan memendekan kapasitas dada, dikombinasi dengan naik dan turunnya iga-iga yang meningkatkan dan menurunkan diameter rongga anteroposterior, menyebabkan ekspansi dan kontraksi
Paru-paru. Ini diperkirakan kurang lebih 70 % ekspansi dan kontraksi paru-paru diselesaikan oleh perubahan ukuran anteroposterior dan kurang lebih 30 % dicapai mdalui perubahan panjang karena gerakan diafragma.
Paru-paru-dua struktur busa (spon) berisi udara melekat pada tubuh hanya pada ligamen paru-paru di mediastinum. Tiga lobus dari paru-paru kanan dan dua lobus paru-paru kiri yang tidak saling melekat. Namun demikian, lapisan membran ruang intrapleural secara konstan menyerap cairan dan gas yang masuk area ini, sehingga membentuk area bebas udara (vakum). Kondisi vakum ini menahan viseral pleural paru-paru dengan kuat terhadap parietal paruparu dinding dada. Parietal (lapisan dinding dada) dan viseral (menutup jaringan paru-paru) pleura bergesekan satu sama lain pada tiap inspirasi dan ekspirasi, dilumasi oleh beberapa milimeter jaringan protein yang mengandung air pada ruang intrapleura.
Komplain
Bukti dari pembahasan sebelumnya bahwa paru-paru dan toraks sendiri mempunyai karakteristik elastis dan menunjukkan kernampuan mengembang. Kemampuan ini disebut komplain (compliance) dan merupakan ukuran dari elastisitas paru-paru. Komplain ditunjukan sebagai peningkatan volume dalam paru-paru untuk tiap unit peningkatan tekanan intra-alveolar.
perubahan volume paru ( liter )
Komplain =
perubahan tekanan paru ( cm H20)

Komplain paru-paru total normal, pada kedua paru-paru dan torak adalah 0, 13 L/cm tekanan air. Dengan kata lain tiap waktu tekanan ditingkatkan sampai jumlah tertentu untuk meningkatkan tinggi kolom air I cm, pengembangan paru-paru dengan volume 130 ml. Karena inspirasi memerlukan kontraksi otot, ini merupakan proses aktif yang mernerlukan energi. Energi juga diperlukan untuk menghasilkan dua faktor lain yang cenderung untuk mencegah ekspansi paru-paru: (1) tahanan jaringan takelastis; dan (2) tahanan jalan napas, berarti energi tersebut dibutuhkan untuk mengatur besar molekul jaringan liat paru-paru itu sendiri sehingga saling bergesekan satu sama lain selama gerakan ekspirasi. Pada kondisi normal ekshalasi adalah proses pasif yang tidak memerlukan energi. Paru-paru dengan dinding dada, rekoil sederhana ke posisi semula.
Orang normal pada saat istirahat menggunakan kurang dari 6% dari oksigen total tubuhnya pada waktu bernapas. Persentase ini meningkat sesuai penurunan diameter jalan napas atau penurunan komplain.
Kondisi atau situasi yang merusak jaringan paruparu menyebabkannya menjadi fibrotik, menghasilkan edema paru-paru, blok alveoli, atau menggang4u ekspansi paru-paru dan kemapuan berkembang toraks sehingga menurunkan komplain paruparu. Bila komplain menurun, akan lebih sulit bagi paru-paru untuk mengembang pada inspirasi. (Bila komplain meningkat, lebih mudah jaringan paru-paru mengembang). Pada adanya edema jaringan, paruparu kehilangan banyak kualitas elastisnya dan jaringan meningkat sifat liatnya dan cairan meningkatkan tahanan takelastis. Kerja pernapasan meningkat, dan energi yang diperlukan untuk menyelesaikan tugas juga meningkat besar. Energi diperlukan untuk ekshalasi bila elastisitas hilang (ernfiserna) atau jalan napas tersumbat (asma).

Pengakajain Diagnostik Fungsi Pernapasan

Uji Fungsi Pulmonal
Uji fungsional paru meliputi pengukuran volume paru, fungsi ventilatory, mekanisme pernapasan, difusi, dan pertukaran gas. Tes ini bergun sebagai uji skreening.

Pemeriksaan Gas Darah Arteri
Pemeriksaan ini membantu dalam mengkaji tingkat dimana paru-paru mampu untuk memberikan oksigen yang adekuat dan membuang carbon dioksida serta tingkat dimana ginjal mampu untuk menyerap kembali atau mengeksresi ion-ion bikarbonat untuk mempertahnkan PH darah yang normal.

Oksimetri Nadi
Adalah metode pemantauan non-invasif terhadap saturasi oksigen hemoglobin. Sensor atau probe sekali pakai diletakkan pada ujung jari, dahi, daun telinga, atau batang hidung. SaO2 normal adalah 95 % s.d 100 %. Nilai dibawah 85 % menunjukkan bahwa jaringan tidak mendapat cukup suplai oksigen.

Pemeriksaan radiologi Dada
Rontgen dada rutin biasanya terdiri atas dua bidang projeksi anteroposterio dan lateral. Rontgen dada diambil saat inspirasi penuh.
Tomografi memberikan bayangan pada paru-paru pada bidang yang berbeda di dalam toraks, berguna pada pasien TB dimana dapat memberikan gambaran infiltrt noduler, memperlihatkan rongga, dan bronkiektase yang berkaitan dengan TB pulmonal.

Computed Tomograph, bayangan yang dihasilkan memberikan pandangan potongan melintang dari dada. Film sinar x regular memperlihatkan perbedaan besar antara densitas tubuh seperti tulang, jaringan lunak, dan udara.

Positron emission tomograph, untuk mengetahui cara sel-sel berfungsi dalam individu yang hidup. Radioisotop mengeluarkan partikel atomik yang disebut positron. Ketika positron bertemu dengan elektron, yang terjadi tepat setelah emisi, keduanya akan dihancurkan dan dua gelombang gamma dilepaskan, semburan energi ini dicatat oleh pemindai PET.

Fluroskopi, digunakan untuk membantu dalam prosedur invasif, seperti biopsi jarum dada atau biopsi tranbronkial.

Telan barium, menunjukkan esofagus dan memperlihatkan perubahan letak esopagus serta gangguan pada lumennya oleh struktur jantung, paru-paru, atau mediatinum..

Bronkografi, jarang digunakan sejak diketemukannya bronkoskopi serat optik dan CT scan.

Pemeriksaan Angiography Pembuluh-pembuluh pulmonary
untuk menyelidiki penyakit tromboembolik paru-paru, seperti emboli pulmonal, dan abnormalitas kongenital pohon vaskular pulmonal. Angograph pulmonal adalah penyuntikan cepat medium radiopaque kedalam vaskula paru-paru untuk keperluan pemeriksaan radiograph pembuluh pulmonal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan menyuntikkan bahan radiopaque kedalam vena atau salah satu atau kedua lengan (secara simultan) atau kedalam vena femoral, dengan menggunakan jarum atau kateter yang sebelumnya telah dipasang didalam arteri pulmonal yang besar atau percabangannya atau kedalam vena proksimal besar kearteri pulmonal
Prosedur Endoskopi
Bronkoskopi
Adalah inspeksi dan pemeriksaan langsung terhadap laring, trakea, dan bronki baik melalui bronkoskop serat optik yang fleksibel atau bronkoskop yang kaku.

Bronkoskopi diagnostik bertujuan :
1. untuk memeriksa jaringan dan mengumpulksn sekret.
2. Untuk menentukan lokasi dan keluasan proses proses patologi dan untuk mendapatkan contoh jaringan guna menegakkan diagnosis (dengan forsep biopsi, kuretase, sikat biopsi).
3. menentukan apakah suatu tumor dapat direseksi atau tidak melalui tindakan bedah.
4. mendiagnosa tempat perdarahan (sumber hemoptisis)

Bronkoskopi terapeutik bertujuan:
1. mrngangkat benda asing dari pohon trakeobronkial.
2. mengangkat sekresi yang menyumbat pohon trakeabronkial, ketika pasien tidak dapat membersihkannya.
3. memberikan pengobatan pascaoperatif pada atelektase.
4. menghancurkan dan mengeksisi lesi
Komplikasi bronkoskop mencakup: reaksi terhadap anestesi lokal, infeksi, aspirasi, bronkospasme, hipoksemia pneumotoraks, perdarahan dan perfusi.

Torakoskopi
Adalah prosedur diagnostik dimana kavitas pleura diperiksa. Insisi kecil dibuat kedalam kavitas pleura dalam suatu spasium interkosta, lokasi insisi tergantung pada temuan-temuan klinis dan diagnostik. Setelah cairan yang ada dalam kavitas pleura diaspirasi, mediastinoskop serat optik dimasukkan kedalam kavitas pleural dan permukaannya dinspeksi melalui intstrumens tersebut.
Indikasi torakoskopi adalah untuk evaluasi diagnostik efusi pleura, penyakit pleura, dan pentahapan tumor.

Pemeriksaan Sputum
Secara umum kultur sputum digunakan untuk mendiagnosis, pemeriksaan sensitivitas obat, dan sebagai pedoman pengobatan.
Ekspektorasi adalah metode yang biasanya digunakan untuk mengumpulkan spesimen sputum. Pasien diintruksikan untuk membersihkan hidung dan tenggorok dan membilas mulut untuk mengurangi kontaminasi sputum. Setelah melakukan beberapa kali napas dalam, pasien membatukkan (meludahkan), menggunakan diafragma dan mengeluarkan kedalam wadah streil.
Jika sputum tidak bisa keluar secara spontan, pasien sering dirangsang untuk batuk dalam dengan menghirupkan aerosol salin yang sangat jenuh, glikol propilen yang mengiritasi atau suatu agen lainnya yang diberikan dengan nebuliser ultrasonik. Metode lainnya seperti : pengumpul spesimen termasuk aspirasi endotrakeal, pembuangan dengan bronkoskopik, penyikatan bronkial, aspirasi trantrakeal, dan aspirasi lambung. Umumnya spesimen yang lebih dalam didapatkan pada pagi hari. Spesimen segera dikirim kelaboratorium.
Pemerikaaan kualitatif dilakukan untuk menentukan apakah sekresi adalah saliva, lendir dan pus atau bukan. bahan yang diekspektorat berwarna kuning-hijau biasnya menandakan iinfeksi.

Aspirasi sputum trantrakeal à diselesaikan dengan mempungsi peura melalui memberan krikotiroid dan dengan memasukkan kateter halus melalui jarum kedalam trakea.

Torasentesis
Adalah aspirasi cairan pleural untuk tujuan diagnosa dan terapeutik. Biopsi jarum pleura mungkin dilakukan pada saat yang bersamaan dengan tindakan torasentesis.

Biopsi Pleura
Biopsi pleural diselesaikan dengan biopsi jarum pleural atau dengan pleuroskopi, yang merupakan eksplorasi visual bronkoskopi serat optik yang dimasukka kedalam spasium pleural. Biopsi pleural dilakukan ketika terdapat kebutuhan untuk kultur atau pewarnaan jaringan untuk mengidentifikasi tuberkulosis atau fungi
Prosedur diagnostik Radioisotop (pemindaian paru)
Terdapat 3 pemindaian paru yaitu pemindaian perfusi, pemindaian ventilasi, dan pemindaianinhalasi. Prosedur ini digunkan untuk mendetekasi fungsi normal paru, suplai vaskuler pulmonal, dan pertukaran gas.

Pemindaian paru perfusi
Dilakukan dengan menyuntikkan agen radioaktif (teknetium) kedalam vena perifer dan kemudian dada dan tubuh lainnya dipindai untuk mendeteksi radiasi. Prosedur ini digunakan secara klinis untuk mengukur integritas pembuluh pulmonal relatif terhadap tekanan darah dan untuk mengevaluasi abnormalitas aliran darah sepeerti yang terjadi pada emboli. Waktu pencitraan 20 s.d 40 menit. Selama waktu tersebut pasien akan berbaring dibswah kamera dengan masker yang dipasangkan diatas hidung dan mulut selama waktu pemeriksaan.

Pemindiain ventilasi
Dilakukan setelah pemindaian perfusi.mpasien melakukan napas dalam untuk menghirup oksigen dan gas radioaktif (xenon, kripton), yang bedifusi keseluruh paru. Pemindaian dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas paru terutam bronkitis, asma, fibrosis inflamatorik, pneumonia, empisema, dan kanker paru.

Pemindaian Inhalasi
Dilakukan dengan memberikan droplet bahan radioaktif melalui ventilator tekanan posistif. Pemindaian ini bermanfaat terutama dalam memvisualisasi trakea dan jalan napas besar.
Pemindaian gallium
Adalah pemindaian paru radioisotop yang digunakan untuk mendeteksi kondisi-kondisi inflamatorik, abses, adesi, dan keberadaan dan lokasi tumor setelah kemoterapi dan radiasi.

Prosedur biopsi paru
Ada 3 biopsi paru non bedah denga angk akesakitan yang rendah yaitu:
1. Penyikatan bronkial trankateter à prosedur ini berguna untuk evaluasi sitologi lesi paru dan untuk identifikasi organisme patogenik, metode ini hanya menyagkut pemasukan kateter melalui membrane transkrikotiroid dengan pungsi jarum, setelah prosedur ini pasien diinstruksikan untuk menekankan jari atau ibu jari diatas tempat pungsi ketika batuk untuk menghambat kebocoran udara kedalam jaringan sekitarnya.
2. Biopsi jarum perkutan à aspirasi menggunakan jarum jenis spinal yang memberikan spesimen jaringan untuk pemeriksaan histologi.
3. Biopsi paru tranbronkial à menggunakan forsep pemotong yang dimasukkan dengan bronkoskop serat optik. Biopsi diindikasikan ketika diduga lesi paru dan pemeriksaan sputum rutin, serta pencucian bronkoskop menunjukkan hasil negatif. Anestesi diberikan sebelum prosedur. Kulit tempat biopsi dibersihkan dan dianestesi dan dibuat insisi kecil. Jarum biopsi dimasukkan melalui insisi kedalam pleura dengan pasien menahan napas saat midekspirasi.

Biopsi Nodus Limfe
Biopsi ini dilakukan untuk mendeteksi penyebaran penyakit pulmonal melalui nodus limpe dan untuk menegakkan diagnosa atau prognosis pada penyakit seperti penyakit hodgkin, sarkoidosis, penyakit jamur, tuberkulosis dan karsinoma.

Mediastinoskopi à pemeriksaan endoskopi mediastinum untuk mengeksplorasi dan biopsi nodus limpe mediastinum yang mengaliri paru-paru. Biopsi dilakukan melalui insisi suprasternal.

Mediastinotomi anterior à insisi dibuat pada kartilago kosta kedua atau ketiga. Mediastinum dieksplorasi, dan biopsi dilakukan pada nodus limpe yang ditemukan. Drainase selang dada akan dibutuhkan setelah prosedur. Diagnmosis ini sangat bermanfaat untuk menentukan apakah Lesi pulmonal dapat direseksi.

About these ads

21 responses to this post.

  1. Posted by Rinti Kartika Ayu on September 28, 2007 at 5:13 am

    Thanks banget atas informasinya mengenai pengkajian fisik

  2. Posted by devi on Oktober 8, 2007 at 1:19 pm

    thx atas infonya,,,,

    moga bermanfaat!!!

  3. Posted by SMK SP on Desember 14, 2007 at 3:22 am

    mkach ya atas infonya……………….

  4. Posted by Irma on Desember 31, 2007 at 12:23 pm

    mau koreksi…
    Crackles which is in Indonesia we called it as rhonki basah.
    crackles adalah bunyi nafas yang interupted, lawan dari continues. Sedangkan wheezing atau bunyi mengi merupakan bunyi continues.

  5. Posted by Anonymous on Januari 2, 2008 at 12:33 pm

    thanks atas infonya jadi tugas kami bisa selesai engga pake ngundur waktu ngumpul………….

    skali lagi mkacih………………………….
    moga kami bisa ngembangkan ilmu tentang kesehatan lewat info ini……………………… :-)

  6. Posted by teguh on Januari 17, 2008 at 3:39 pm

    makasih bngt bwt halaman ini…referensi mengenai mengenai sistem pernafasan saya bertambah

  7. Posted by Nazry on Januari 23, 2008 at 5:55 am

    Emmm…mne nk cri jantung org???

  8. Posted by Shinta on Maret 30, 2008 at 1:54 pm

    mau koreksi :
    “Bunyi napas bronkial, selain terdengar pada trakea orang normal, juga terdengar pada beberapa situasi dimana ada konsolidasi-contohnya pnemonia”
    Yang benar tanda adanya pneumonia adalah adanya bunyi ronki lebih tepatnya ronki basah
    Trims

  9. Posted by arief on Maret 31, 2008 at 1:29 pm

    mkaci tas ilmnya dan sedikit membanu PROSES BLJR AQ

  10. thanks for your information

  11. Posted by ayu on Mei 14, 2008 at 2:22 pm

    terimakasih banyak atas ilmunya yang telah dibagikan.

  12. Posted by abu bakar on Mei 15, 2008 at 2:43 am

    Dalam suatu penulisan ilmiah itu mengandung tata cara yg ilmiah pula dan implikasinya bahwa suatu pernyataan yg dikutip itupun harus memenuhi sarat ilmiah. Dan tentunya pula konsekuensinya bahwa pendapat pribadi tentu tidak bisa dipertanggung-jawabkan secara ilmiah apalagi ditulis secara ilmiah dlm bentuk tulisan ilmiah. Pendapat pribadi yg ilmiah adalah pendapat dari seorang peneliti yg tulisannya dikutip salah satu pernyataannya berdasarkan hasil risetnya sendiri dan dipublikasinya sendiri dlm bentuk tulisan-tulisannya. Pertanyaannya, apakah ada perawat itu punya riset sendiri tentang tb paru ? Jika ada perawat yg melakukan penelitian tentang tb paru maka sah saja pendapatnya dikutip namun bila tidak ada maka kesannya adalah tulisannya sarat dg ‘kecap’ alias dibuat-buat dan tidak bisa dipertanggungjawabkan. Lalu wajar saja kalau kita bandingkan dgn tulisan ilmiah dan pendapat dokter yg ahli oleh karena dokter tersebut banyak melakukan riset dan sumbangsih penelitiannya untuk kemajuan ilmu pengetahuan maka perawat pun harus mencoba paling tidak tulisannya sangat sesuai dg kaidah ilmiah,seperti mencantumkan sumber rujukan tulisan agar perawat itu tidak dicap sbg perawat bodoh yg tidak mengerti tata cara penulisan ilmiah serta perawat “ASBUN” alias asal bunyi yang tidak tahu kaidah ilmiah dan sehingga tulisannya sangat tidak bisa dipertanggungjawabkan baik di dunia maupun di akhirat. Salam takzim.

  13. Posted by Ahyar on Juni 7, 2008 at 2:34 pm

    Setidaknya Pa Iwan telah berbagi, buat Pa Abu bakar, sebaiknya komentar ini dikirim via mail saja ke Pa Iwan. Sebaik-baik ilmu adalah berbagi dengan orang lain. Pohon pun tak ada gunanya kalau tidak berbuah.
    salam kenal dari Banjarbaru buat pa Iwan

  14. Posted by b_happy_s on September 15, 2008 at 6:03 pm

    Mas,,,makasih ya atas infonya,,,apa mas punya artikel lengkap tentang pernapasan ini khususnya teknik auskultasinya???
    saya mohon bantuannya mas,,,mungkin bisa kasih info ke email saya,,,makasih banyak mas

  15. Posted by iqra on Oktober 19, 2008 at 3:01 pm

    sowon

  16. khusus pada Ahyar Berkata: Juni 7, 2008 pukul 2:34 pm, terus terang saya setuju sekali pada bapak abu bakar bahwa setiap tulisan harus ada sumber rujukan dan dicantumkan, oleh karena bisa jadi tulisan ilmiah dikutip oleh mahasiswa/i yg membuat sari pustaka atau tugas akhir. Tidak semua ilmu yg ditulis secara sembrono tanpa kaidah kecuali ilmu silat, ilmu resep masak dan ilmu hitam alias ilmu sihir, mungkin kalau ilmu seperti ini yg dimaksud Tn. Ahyar. Jangan mengatas namakan “ilmu” untuk mencari pembelaan kesalahan sebab sama saja kita menyebarkan ilmu yg sesat dari pohon yg haram kita makan buahnya, setuju………????

  17. Posted by ajoe on Oktober 24, 2008 at 2:34 pm

    mksh buat infonyamas????
    tp minta referensainya jga donk jd spaya lbih jels gtoo

  18. Posted by be patient! on November 24, 2008 at 3:42 pm

    setuju sm ahyar!
    abu bakar ga usa belagu deh…
    org kan bs salah jg…lg an ini situs pny p.iwan, so ga usa banyak comment
    thx mr.Iwan 4 d informtn

  19. Posted by andit.mc on September 26, 2010 at 5:02 pm

    help me !!!!!!!! pengertian dan gejala pernapasan kussmaul,biot,dan dispenia ????????????????????????????/

  20. Posted by astryarno on Januari 20, 2011 at 8:34 am

    apa nama latin pernapasan diatas normal

Komentar ditutup.

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d blogger menyukai ini: